心衰竭之药物简介

　　心衰竭简介

　　心衰竭是因为心脏充填或输出血液的功能受损所造成，包括高血压、心肌梗塞、心律不整、心脏瓣膜问题等等皆可能是受损的原因，受损后心脏输出全身的血流不足，此时身体会代偿性的刺激交感神经并释放其他激素，造成血管收缩、心跳与心收缩力增加，同时吸收更多水分回体内，这样的代偿机制长期却会造成心脏过度工作，导致心肌死亡，进入恶性循环里。临床上常见心衰竭的症状有两方面（一）、因周边或器官血流不足造成的症状，例如手脚冰冷、疲倦、肾功能恶化。（二）、因过多水分滞留体内造成的郁血症状，例如喘、水肿。

　　治疗上可分为药物以及非药物（例如生活习惯改变、手术等等）两部分，治疗的主要目的为减缓疾病恶化速度、延长病人寿命，并且控制症状让生活品质得以提升。而除了治疗心衰竭本身，控制造成心脏伤害根源的疾病也是重要的事情。

　　药物治疗 

　　心衰竭药物依机转可分为好几大类，但最终目的都是减少心脏负担。常见药物的作用包括降低血压、心跳，以及排除身体过多的水分。治疗上医师会视病人情况合并多种药物来控制病情，并且随病况做调整。多数心衰竭药物需要持续服药几周甚至几个月以上才能明显感受到改善，因此服药上需要持续且有耐心，建议每次回诊时了解医师是否依据病况调整了药物的种类或是剂量，并且依照医嘱服药，切勿自行停药。下面介绍各类心衰竭治疗药物：

　　一、血管张力素转化酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEIs）

　　ACEI可降低血管张力素的浓度，有血管扩张、降血压的作用而可减轻心脏负担，它可有效改善临床症状，甚至延长部分病人的寿命，因此是主要治疗药物之一。台大医院药物包括captopril（Ceporin®血乐平）, enalapril（Synbot®欣保）, ramipril（Tritace®心达舒）, imidapril（Tanatril®田纳滋）。副作用为干咳、血钾上升，因此额外补充钾离子（例如代盐）应经过医师评估。若有意识模糊、呼吸困难、心跳不规则、恶心呕吐、末梢神经麻木、四肢无力的现象有可能是血钾过高造成，应立即就医；若干咳造成不适可告知医师，评估调整剂量或给予替代药物。另外ACEI不适合怀孕病人，已怀孕或有相关规划请在用药前告知医师。

　　二、血管张力素受体阻断剂（Angiotensin II receptor blockers, ARBs）

　　ARB的药理作用与ACEI类似，但较少发生干咳的副作用，因此常作为ACEI的替代药物，台大医院药物有azilsartan（Edarbi®易得平）, irbesartan（Aprovel®安普诺维）, losartan（Cozaar®可悦您）, olmesartan（Olmetec®雅脉）, valsartan（Diovan®得安稳）。ARB也可能造成血钾上升，且同样不适合怀孕病人。

　　三、血管张力素受体-脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin receptor neprilysin inhibitor, ARNI）

　　ARNI是新的复方药物，将ARBs与新药物－脑啡肽酶抑制剂（neprilysin inhibitor）结合。脑啡肽酶抑制剂会增加心房排钠素的浓度，同样有血管扩张、利尿的作用，可进一步减少心脏负荷。临床上经医师评估适合可以ARNI替代ACEI/ARB作为主要治疗，目前此类药物核准通过的只有Valsartan/ Sacubitril（Entresto®健安心），起始剂量为一天两次，每次50-100 mg，可逐渐增加至一天两次，每次200 mg。副作用方面，此药可能造成血钾上升，若有意识模糊、呼吸困难、心跳不规则、恶心呕吐、末梢神经麻木、四肢无力的现象可能是血钾过高造成，请立刻就医。另外刚开始可能因血压降低而晕眩，可借由缓慢改变姿势减少晕眩的情形。此药与ACEI并用可能造成血管性水肿，因此服药前36小时以及服药期间应避免使用ACEI。

　　四、乙型交感神经阻断剂（β-blockers）

　　β-blocker作用为抑制过度活化的交感神经，减缓心跳与血压，进而减少心肌耗氧量，台大医院药物可用于心衰竭者包括metoprolol（BetalocZOK®舒压宁）, bisoprolol（Concor®康肯）以及carvedilol（Dilatrend®达利全）。β-blocker须从低剂量开始给予，慢慢加至可耐受的最大剂量；刚开始用药或调增剂量时可能反而感觉症状短暂加重，但长久对心衰竭是有益的，若无法接受或不适情形持续恶化请回诊让医师调整药物。此类药物副作用包括心跳缓慢、血压降低、喘、四肢冰冷、疲倦等等，因此服药期间建议每日量测血压、心跳及体重，若发现心跳血压低于医师订定标准、明显体重增加、水肿及呼吸困难，请联络医师或尽快就医。若有气喘、忧郁症、糖尿病、心律不整、甲状腺疾病等病史应在用药前告知医师。

　　五、矿物性皮质素/醛固酮受体阻断剂（Mineralocorticoid/ Aldosterone receptor antagonists, MRAs）

　　MRA作用为增加肾脏排除钠与水，有些微利尿效果。临床上主要用于已并用ACEI/ARB和β-blockers但仍有症状的病人。台大医院药物包括spironolactone（Aldactone®安达通）, eplerenone（Inspra®迎苏心），副作用包括血钾上升，因此额外补充钾离子应经医师评估，若有腹痛、意识模糊、呼吸困难、心跳不规则、恶心呕吐、末梢神经麻木、四肢无力的现象则可能是血钾过高造成，请立刻就医。少数病人使用spironolactone可能造成男性女乳症，若发生此副作用请告知医师，新一代的药品eplerenone较少发生此副作用，可作为替代药物。

　　六、 利尿剂（Diuretics）

　　利尿剂适用于有郁血症状像是喘、水肿的病人，可排除身体过多的水分来缓解症状。台大医院药物包括trichlormethiazide（Fluitran®服尔伊得）、furosemide（Lasix®来适泄）、bumetanide（Burinex®必瑞），建议服药时间为早上或下午六点以前，避免造成夜尿干扰睡眠。常见的副作用为离子不平衡例如低血钾、低血镁，因此若出现心跳不规律、肌肉无力抽筋、四肢发麻、晕眩、恶心呕吐等症状可能是离子不平衡造成，应尽快告知医师。服药期间建议每日量测体重，回诊时提供给医师帮助判断是否需调整剂量。另外若本身有痛风、糖尿病等病史请在用药前告知医师。

　　七、窦房结抑制剂（Sinus node inhibitor）

　　这类是新的作用机转药物，目前只有Ivabradine（Coralan®康立来），透过抑制窦房结的特殊离子通道可降低心跳速率，可用于无法使用β-blocker，或已使用仍未达疗效，且符合特殊条件的病人（心跳每分钟 ≥75下、心跳为窦性结律、左心射出分率 ≥35%）。起始剂量一天两次，每次2.5-5 mg，两周后可依心跳调整剂量。此药的副作用为视觉障碍、心跳缓慢，服药期间建议定期量测心跳并记录给医师评估，若心跳每分钟小于50下请立即就医。另外此药不适合怀孕病人，已怀孕或有相关规划请在用药前告知医师。服药期间避免服用葡萄柚汁，若有其他用药请告知医师。

　　八、毛地黄强心剂（Digoxin）

　　Digoxin（Lanoxin®隆我心）会抑制心肌细胞膜上的钠钾帮浦与活化副交感神经，可增加心脏收缩力。由于血中离子浓度会影响此药品的疗效与副作用，服药期间应定期做药物血中浓度监测，若有其他用药请告知医师。此药的副作用包括厌食、严重恶心呕吐、严重腹泻、剧烈腹痛、视觉障碍、心跳不规律、心跳过慢或过快，若有这些症状，可能药物浓度过高，请立即就医。

　　九、直接血管扩张剂（Direct vasodilators）

　　此类药物有hydralazine与isosorbide dinitrate。Hydralazine（Apresoline®）阿普利素会使得动脉血管扩张，减少心脏输出血液的压力；Isosorbide dinitrate（Ismo®爱舒脉）则造成静脉血管扩张，使血液更容易充填回心脏，因此这两种药物会合并治疗心衰竭。目前主要用于当病人无法耐受常规药物治疗时的替代方案，例如怀孕病人由于不适合使用ACEI, ARB, ARNI，可能以这两种药物合并其他药物治疗。常见副作用包括反弹性心搏过速、头痛、晕眩以及鼻塞。

　　身为病人我能做什么帮助自己吗？

　　了解自己的疾病是否发生变化：心衰竭的病况有可能忽然改变，您可与您的医师讨论，以了解哪些症状改变需要立即就医或于回诊时告知医师。

　　依照医师指示定期测量血压、心跳、体重并记录：为了了解病况以及药物作用，建议您记录这些数据，有助医师掌握病况并即时调整。

　　了解自己服用的药物并依医嘱服药：由于药物剂量与种类可能随病况更动，每次回诊请了解医师是否对药物做出调整，并按照正确的医嘱服药，请勿自行中断药物，自行停药往往导致病况再度恶化。

　　调整生活习惯：除了药物治疗外，改变生活习惯对心衰竭来说相当重要。日常饮食中的盐含有钠，身体吸收钠的同时会连带吸收水分，因此过多的钠会造成水分滞留、恶化心衰竭病况，心衰竭的病人需要了解并控制自己饮食中的钠含量，以及一天水分摄取量。除此之外，仍在抽菸者应戒菸以及不可过量饮酒。在运动方面，由于心衰竭会限制我们的活动能力，您可能需要避免高强度的运动，但是您可与您的医师讨论，了解目前可负荷的活动方式。

　　结语

　　心衰竭治疗是一辈子的事情，因此有赖病人、病人家属与医疗人员共同努力，了解自己疾病的变化、持续用药并且控制日常饮食中的盐分与水分，才能减缓心衰竭的进程，与之和平共存，并拥有较良好的生活品质。