什么是放射线介入性治疗

　　放射线介入性治疗（interventional radiology），简单的说就是在放射线影像导引下，以极小的伤口将导管等医材或药物介入人体内，进行疾病的治疗，所以算是一种微创手术。事实上影像导引包括超音波、X光透视、电脑断层、磁振造影、血管摄影等，并非所有影像都有放射线，如超音波与磁振造影就不具放射线，因此影像导引微创介入治疗（image guide minimal invasive intervention）也许是比较客观的描述，不过因为放射线介入性治疗（interventional radiology）这一专有名词已行之有年，且广为世界各国采用，因此我们现在还是以放射线介入性治疗涵盖所有的影像导引微创介入治疗。

　　以肝癌的治疗为例

　　以肝癌的治疗为例，传统外科手术必须在腹壁切开30公分左右的伤口，进入腹腔找到肝肿瘤，然后将之切除。近年来，外科手术有长足的进步，例如「腹腔镜手术」与「机器手臂手术」等微创手术，他们通常只有4、5个0.5～1公分的小伤口，跟传统外科手术比起来，手术伤口小，术中失血量少，术后伤口疼痛显著减低，恢复快，住院天数少。然而并非所有的肝癌都适合外科手术治疗，比如肿瘤太多、位置太深、肝功能不是很好、病患年纪太大、或有其他共病（comorbidity）等，就不太适合以外科手术治疗肝癌。这时候放射线介入性治疗就扮演相当重要的角色。

　　放射线介入性治疗可分为血管性治疗与非血管性治疗。肝癌的血管性治疗包括传统栓塞术、载药微球栓塞术、钇90选择性体内放射治疗、肝动脉灌注化学治疗等。肝癌的非血管性治疗包括酒精注射、无线射频电烧、微波消融、冷冻治疗、奈米刀等。

　　肝癌的非血管性放射线介入性治疗 

　　肝癌的非血管性放射线介入性治疗主要用来治疗肿瘤数目小于等于3颗，大小在3～5公分以下的肝癌，目前台湾治疗的主流是无线射频电烧（radiofrequency ablation，RFA），它对于肿瘤的完全治愈率（complete response rate）可以达到九成以上，跟外科手术差不多，不过因为它通常只有1个0.2公分以下的小伤口，所以跟外科微创手术比起来，伤口更小，术中几乎没有失血，术后伤口疼痛更轻微，恢复更快，住院天数更少，所以可以说是微创中的微创。无线射频电烧的做法，是在超音波或电脑断层的导引下，将电烧射频电极针（radiofrequency electrode needle）经腹壁进入肝脏，然后将针尖穿入肿瘤内，利用交流电造成电烧针周围组织的离子扰动，摩擦生热产生的热能，造成肿瘤的坏死。电烧针只有尖端靠肿瘤处会产热，其近端靠腹壁侧有绝缘包膜，所以不会产热，不会烫伤腹壁及途经的正常肝组织。对于长在肝脏表面或横膈膜下面的肿瘤，为了避免邻近组织的伤害，同时也为了增加肿瘤辨识的准确度，医师会视状况施打人工腹水或人工胸水，以避免副作用及增加电烧的效果。当然并非所有肝癌都可以用一般超音波清楚定位，这时候可以使用较先进的技术，如影像融合（fusion images）将超音波与电脑断层或磁振造影的影像融合在一起，或显影剂增强超音波（contrast enhanced ultrasound, CEUS），这样就可以提高超音波定位肝癌的能力，以达到完全消融的效果。然而即使如此，有些肝癌所在的位置可能被肋骨、胸骨、肠气、肺脏等遮挡，而不容易由超音波定位，这时候就可以借助电脑断层定位。如果肝癌有先做过栓塞治疗，则治疗用的碘化油会停留在肿瘤内，那么电脑断层就可以轻易辨认肿瘤的位置，而达到完全消融的效果。至于3～5公分甚至5公分以上的肿瘤，则可以使用双针、三针甚至多针来治疗肿瘤，也有不错的效果。

　　至于微波消融（microwave ablation, MWA），它的作法与无线射频电烧类似，也是将天线探针（antenna probe）经腹壁进入肝脏，然后将针尖穿入肿瘤内，只不过它的原理是利用比无线射频更高频的电磁波，常用的频率有915MHz及2.45GHz两种，造成电磁场范围内的水分子高速旋转，摩擦产生高温，而造成组织局部凝固性坏死。微波消融跟无线射频电烧比起来，由于频率更高、能量更高，所以消融时间更短、消融范围更大、消融温度更高。尤其对于邻近大血管的肿瘤，无线射频电烧可能因为散热作用（heat sink effect），使得靠近血管侧的肿瘤因为能量被血流带走，所以达不到足以杀死肿瘤的温度（摄氏55～60度），而微波消融因为能量高、温度高，所以比较不受散热作用影响治疗效果。治疗肝癌，欧美地区微波消融已逐渐取代无线射频电烧成为主流；台湾目前的主流虽然仍是无线射频电烧，但是未来如果微波消融能够纳入健保，相信它将会扮演更重要的角色。

　　肝癌的血管性放射线介入性治疗 

　　肝癌的血管性放射线介入性治疗主要用来治疗肿瘤数目大于3颗，大小在5公分以上的肝癌。包括传统栓塞术、载药微球栓塞术、钇90选择性体内放射治疗、肝动脉灌注化学治疗等。他们的做法类似，都是从鼠蹊部的股动脉放入直径0.2公分或以下的导管，然后将导管送到肝动脉，针对肝肿瘤进行治疗。其中钇90是放射性同位素，我们利用它产生的β射线来治疗肿瘤。其他三种方法都是将化疗药物经导管打入肝肿瘤。传统栓塞术是先将化疗药物与碘化油（lipiodol）混合成油水混合的乳化液（emulsion）经导管打入肿瘤内，最后再用海绵明胶（gelatin sponge）暂时堵住肝动脉，造成肿瘤缺氧坏死。载药微球栓塞术是利用带负电的微球体与带正电的化疗药物形成离子键结，所以可以让化疗药物更稳定的停留在肿瘤内，延长化疗药物与肿瘤的作用时间，并减少化疗药物跑出肝脏到全身血循，可减少化疗药物造成的全身性副作用。另外，由于微球体直径约100~300μm，比海绵明胶体积小，且大小一致，所以可以堵住更接近肝肿瘤的肝动脉，对正常肝组织影响较小，所以对肝功能较差、体力较差或传统栓塞术后有较明显的栓塞后症候群（包括发烧、腹痛、恶心呕吐等症状）的病患，可以考虑使用载药微球栓塞术，不过需要自费。

　　如果肝癌合并门静脉栓塞，目前国际公认的治疗建议是系统性治疗（systemic therapy），包括标靶治疗与免疫治疗。除此之外，钇90选择性体内放射治疗（SIRT, selective internal radiation therapy）与肝动脉灌注化学治疗（HAIC, hepatic arterial infusion Chemotherapy）也是不错的选择，尤其如果系统性治疗效果不佳或产生不可耐受的副作用，这两种治疗也可以提供病患继续治疗的机会。钇90选择性体内放射治疗是用直径30μm左右的微球体搭载钇90同位素，经微导管（microcatheter）针对肿瘤血管打入肝肿瘤内，由于钇90微球体的直径比载药微球栓塞术的微球体更小，所以可以更深入肿瘤，对非肿瘤肝脏组织及周围脏器的影响很小，所以副作用很小。当然，并非每位病患都适合做钇90治疗，对于有考虑作钇90选择性体内放射治疗的病患，我们会先作第一阶段的评估，包括血管摄影与动脉重分配（arterial redistribution）、肝动脉电脑断层（CT during hepatic arteriography, CTHA）、